#этика

Проблема причинения вреда пациенту в психотерапии

Эссе по курсу «Этические проблемы в консультативной работе»

Введение
В кодексах профессиональной этики психологов равно как и медиков во первых строках непременно будет указан принцип «не навреди» (Российская психотерапевтическая ассоциация, 2019, Принцип А; American Psychological Association, 2017, Principle A; British Association for Counselling and Psychotherapy, 2018), сопровождающий помогающие профессии еще с догиппократовых времен. И если в медицинской сфере тема возможных негативных последствий лечения, в силу их очевидности, стоит на повестке дня с тех же самых древнейших времен и к настоящему является довольно хорошо изученной и запротоколированной, то в сфере психологии все обстоит совсем не так как хотелось бы.

Несмотря на отдельно звучавшие ранее голоса, психотерапевтическая интервенция долгие годы рассматривалась преимущественно с точки зрения эффективности — были предложены различные критерии эффективности терапии (Кочюнас, 1999/2021, p.22), активно исследовалась и продолжает исследоваться эффективность определенных методов при лечении определенных диагнозов, однако при этом практически не рассматривались вопросы противоположного аспекта — неэффективности терапии. Но ведь если есть эффективность, то есть и неэффективность. И что в таком случае считать неэффективной психотерапией — отсутствие изменений или появление негативных изменений? Что подразумевается под негативными изменениями, насколько разрушительными они могут быть для жизни пациента, и насколько эта проблема в принципе распространена?

И как специалисту-психологу тогда понимать и соблюдать принцип «не навреди», как ему понимать меру своей ответственности, коль скоро у него нет четкого понимания каким образом он может навредить клиенту, коль скоро у него нет языка для описания проблемы — нет ни номенклатуры, ни системы измерения, на которые можно было бы опереться? В своем эссе я хочу поподробнее коснуться темы потенциального вреда от психотерапии с целью обозначить экстремальную важность этой темы и обратить на нее внимание специалистов. Замечу также, что я не утверждаю, что об этом вовсе не говорят, но только о том, что говорят недостаточно.

Сначала я попробую определить, что из себя представляют негативные эффекты от психотерапии и оценить значение этой проблемы, мы поговорим о субъективных переживаниях людей, которые считают, что им причинили вред, об объективных последствиях, которые можно как предположить, так и проследить в жизнях пациентов, а также о том, как к этой проблеме относятся непосредственно специалисты. После мы порассуждаем о причинах, которые могут лежать в основе причинения вреда терапевтом пациенту. И наконец я сделаю обзор выводов, к которым пришли зарубежные коллеги за последние годы изучения проблемы и попробую дать на их основе рекомендации — на что стоит обращать внимание терапевту, чтобы минимизировать риск возникновения у пациента негативных эффектов от психотерапии.
1. Негативные последствия психотерапии
1.1 Проблема

«Когда до тебя доходит, что человек, которому ты абсолютно доверял, на самом деле не помогал, а использовал тебя, становится очень плохо», «Они говорили, что чувствовали себя после “терапии” и последующего общения с П. изнасилованными» (Пескова, 2020), «Я чувствовала себя обманутой, будто надо мной поставили эксперимент. Мне понадобилось полгода, чтобы перестать крутить в голове это унижение. Головой понимаю, что мне тогда не повезло с терапевтом, но решусь ли я снова на терапию — не знаю». (К., личная беседа, декабрь, 2021)

Так люди описывают свой травматический опыт психотерапии. Несложно предвидеть также и возможные последствия такого опыта — усугубление имеющихся и приобретение новых дисфункциональных убеждений, и как следствие ухудшение качества жизни. Отдельно также стоит выделить такое последствие как формирование недоверия к психологам и психотерапии и распространение этого мнения в своем окружении, которое в случае публикаций в интернете может исчисляться и тысячами людей. В России, где и так уровень недоверия психологам традиционно высок, это может дополнительно тормозить распространение психологической помощи. Исследования от 2018 года отчетливо показывают — 70% россиян даже не рассматривают обращение к психологам и 20% из них заняли такую позицию, потому что уверены в том, что психолог не поможет, а то и навредит (Фонд Общественное Мнение, 2019).

Стоит признать, проблема действительно существует и существует она ровно столько же, сколько существует сама психотерапия. Несмотря на то, что отдельные попытки исследовать негативные эффекты полученные в результате психотерапии предпринимались с середины прошлого столетия, особое внимание научного сообщества эта проблема получила относительно недавно — заметное количество исследований появилось только в последние 10 лет (преимущественно в Европе и США) и их число с каждым годом растет. Но и этого недостаточно, единодушно считают авторы этих исследований, ссылаясь на внимание к исследованиям подобного плана, которое принято в сфере медицины.

С этим сложно поспорить — любое лекарственное средство сопровождает подробнейшая инструкция, которая в том числе содержит длинный перечень возможных побочных эффектов с указанием частоты возникновения и степени серьезности; и ровно также перед тем как подвергнуться медицинским манипуляциям, в большинстве случаев нам необходимо подписать информационное согласие, в котором нас как пациентов информируют о возможных последствиях процедуры. Кодексы медицинской этики прямо оговаривают право пациента знать свой диагноз, план лечения и риски. В частности статья 30 кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации (КонсультантПлюс, 2012) гласит: <... план медицинских действий разъясняется в доступной форме, включая преимущества и недостатки существующих методов обследования и лечения, не скрывая возможных осложнений и неблагоприятного исхода…> Однако вряд ли вам перед началом психотерапии расскажут о потенциальных «возможных осложнениях», с которыми вы можете столкнуться в процессе.

Исследования проведенные в Великобритании, в которых приняло участие 14587 пациентов показали, что 5,2% пациентов отметили продолжительные негативные последствия после психотерапевтического воздействия (Crawford et al., 2016). Возможно 5% выглядит как сравнительно малая величина, но стоит перевести проценты в людей и мы получим 763 человека. 763 пострадавших от психотерапии человека. И несмотря на то, что психотерапевтическое лечение в большинстве случаев действительно помогает добиться положительных результатов, все же нельзя закрывать глаза на то, что есть и темная сторона. Я также убеждена в том, что преждевременное прекращение терапии по инициативе пациента, вне зависимости о том, какую обратную связь он дает («хорошие девочки не говорят плохие вещи»), может указывать на то, что пациент получил негативный эффект от психотерапии, и следовательно распространенность этого явления может быть выше, чем фиксируется официально. Отчасти это подтверждается информацией о том, что пациенты часто не сообщают о своем негативном опыте (Regan & Hill, 1992).

1.2 Определение и система измерения

Несмотря то, что на данный момент негативные эффекты достаточно четко определены и зафиксированы как явление (Curran et al., 2019), в академическом сообществе до сих пор нет единой общепризнанной терминологии для классификации негативных эффектов от психотерапии, так же как и нет единой методологии измерения степени их разрушительного влияния на качество жизни пациента. Этот факт в частности затрудняет проведение масштабных исследований, так же как затрудняет их проведение разнообразие направлений и методов психотерапии.

Что касается классификации негативных эффектов полученных в ходе психотерапии, то разные исследователи на данный момент предлагают разные варианты, которые впрочем во многом пересекаются. Denman (2011) предлагает, например, следующую классификацию:

Первостепенные негативные эффекты:
  • злокачественная регрессия и суицид,
  • психотические эпизоды,
  • депрессия (или усугубление ее) и потеря надежды,
  • безрассудное или безответственное поведение,
  • возросший риск агрессии и насилия.

Второстепенные негативные эффекты:
  • денежные и временные потери, неудобное время и место проведения терапии,
  • дисфория и возросшие сомнения в себе,
  • разрушенные межличностные отношения.

Hook & Devereux (2018) дополнительно отмечают такие эффекты как тревожность, зависимое поведение, регрессия, деперсонализация, и уделяет особое внимание Adverse Idealisation Transference (AIT) — злокачественному идеализирующему переносу (в русскоязычных публикациях часто понимается под зависимостью от терапевта). Также, отмечают авторы, в случае нарушения границ у пациентов часто отмечаются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), суицидальные мысли и попытки. В качестве второстепенных последствий упоминается уязвимость семьи пациента.

Согласно Crawford (2016) продолжительные негативные эффекты могут включать ухудшение симптоматики или развитие новой симптоматики.

В психотерапевтической энциклопедии, изданной под редакцией Б.Д. Карвасарского (Карвасарский, 2000, цит. по: Катков, 2021), тоже есть глава отведенная негативным эффектам психотерапии, где приводится следующая классификация:

  • усиление прежних симптомов (тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости);
  • появление новых симптомов (демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток);
  • обострение заболевания на начальных этапах психотерапии ;
  • неогоспитализм, бегство в болезнь, злоупотребление лечением и поиск выгоды от лечения;
  • различные формы зависимости пациента от врача (наиболее частое осложнение согласно Карвасарскому, что согласуется с выводами Hook & Devereux (2018));
  • различные формы зависимости от конкретных психотерапевтических методов, в том числе от групповой психотерапии, где пациент способен выражать свои эмоции и получать поддержку от других участников группы;
  • негативные социальные последствия для пациента, обусловленные применением психотерапевтических методов.

1.3 Реакция специалистов

Наглядно охарактеризовывает глобальное положение вещей дефицит эмпирических исследований посвященных распространенности, механизмам и предотвращению причинения вреда (Parry et al., 2016), что косвенно может сигнализировать о недостаточной информированности специалистов об этой проблеме или о недооценивании ее важности.

Из отдельных фактов известно, что часто терапевты и пациенты имеют различные взгляды на то, что считать результатом терапии (Timulak, 2010), а также что у терапевтов есть трудности с распознаванием неэффективности лечения или с тем, чтобы признать этот факт (Kächele & Schachter, 2014).

Интересные предположения также можно вывести из статьи Hook & Devereux (2018). В главе о реакции терапевтов они приводят некоторые кейсы, в которых можно отчетливо увидеть следующие убеждения, свойственные некоторым специалистам:
  • «терапевт по умолчанию функционален, пациент — дисфункционален», «все что исходит от пациента — патология», что по сути равносильно отказу видеть здоровую часть психики пациента с самого начала. Убеждение это, к сожалению, часто укореняется и взращивается еще с университетской скамьи;
  • отсюда вытекает следующее: «терапевты не должны ничего доказывать пациенту», то есть обосновывать перед ним свои решения и действия;
  • отсюда же происходит склонность подменять «здесь-и-сейчас» реакцию пациента на неадекватные действия терапевта следствием переноса или реактивации травмы, перенесенной пациентом в детстве. Авторы приводят ситуации разбирательств, когда негативная реакция пациента на то, что терапевт во время встречи ответил на телефонный звонок, трактовалась как гнев продиктованный желанием пациента быть «единственным ребенком» терапевта;
  • «если пациент жалуется на отношение терапевта, значит у него вероятно пограничное расстройство личности (ПРЛ)», что опять же вытекает из картины мира, где терапевт априори функционален, а пациент — нет. Несмотря на то, что есть данные о том, что корреляция описанных явлений действительно наблюдается, она не является стопроцентной, и каждый случай недовольства должен быть тщательно рассмотрен со всех сторон, прежде чем ставить диагноз.

Авторы говорят, если почитать форумы, можно отчетливо увидеть, что пациенты теряют доверие к терапии, потому что терапевты их не слышат или не верят им.

Дополню вышеуказанные сведения описанием своего личного опыта. В своей терапии я сталкивалась со следующим поведением терапевтов (разных) в ответ на мои сигналы, что что-то пошло не так:
  • прямое обвинение: «это вы не хотите меняться» и отказ от дальнейшей работы «тут я уже ничем не могу помочь». Так как на тот момент я была пациентом с маленьким опытом терапии, такая реакция терапевта имела следствие в виде реактивации схемы «дефективности» (в концепции схематерапии (Young et al., 2003));
  • патологизация: «я считаю, что ваша болезненная реакция вызвана вашей депрессией и приемом антидепрессантов».
В обоих случаях терапевты были неправы в своей интерпретации, и даже не попытались обсудить со мной, пациентом, истинную причину и разобраться в том, какие процессы активизировались в процессе терапии и какая динамика выплыла на поверхность. Также ни один терапевт никогда не интересовался у меня, почему я в одностороннем порядке решила прекратить терапию.

Неготовность специалистов услышать пациентов и посмотреть на дело с другой стороны баррикад разочаровывает, пишут Hook & Devereux (2018). Пациенты говорят о своих страданиях десятилетиями, однако ответная реакция зачастую бывает пренебрежительной, неуважительной и даже откровенно оскорбительной. Пациентам, которые пережили нарушения сексуальных границ, могут не верить, а могут и диагностировать ПРЛ или эротоманию. Авторы утверждают, что к сожалению, это нередкая ситуация, когда реакция таких пациентов описывается как бредовая, а их самих определяют как «серийных жалобщиков».

В контексте последнего расстраивает тот факт, что в российских учебниках приведена классификация клиентов как «визитеров» и «жалобщиков». Это звучит пренебрежительно и укрепляет начинающих специалистов в осознании своего привилегированного положения, подталкивает их не разбираться почему пациент перебирает терапевтов (не было ли у него на то причин?), не относиться с уважением к его судьбе, к его био-психо-социо-фактору, в силу которого у него сложился такой стереотип поведения, но вешать на него ярлык.
2. Факторы риска

Hook & Devereux (2018) выделяют три ключевых группы факторов, которые могут привести к причинению вреда пациенту:

  • неправомерные действия терапевта, прежде всего нарушение границ терапевтических отношений, которое ведет к сексуальной, финансовой и/или эмоциональной эксплуатации;
  • неверное или небрежное исполнение своих обязанностей, как результат недостаточной образованности и/или халатности специалиста;
  • негативная (злокачественная) реакция пациента на терапию, которая в свою очередь чаще всего является результатом выбора неподходящей разновидности терапии для конкретного пациента.

Curran et al. (2019) предлагают более широкий набор факторов, в том числе попадающих в вышеупомянутые категории. Перечислю их ниже и дополню сведениями из исследования McQuaid et al. (2021):

1) личные качества терапевта, такие как негибкость, гиперконтроль, недостаточная уверенность или напротив, чрезмерная самоуверенность, так называемый комплекс бога, — их непроработанность (пренебрежение личной терапией и супервизией) и как следствие:
  • ситуации негативного контрпереноса,
  • нападающий стиль общения — обвинения, патологизация, обесценивание;
2) личные качества клиента:
  • уязвимость — возраст, этническая и гендерная принадлежность, социальное положение (безработность, инвалидность),
  • недостаточная образованность,
  • сильные чувства — страх, отчаяние, чувство «последнего шанса», так же как и поклонение перед терапевтом (благоговение перед статусом),
  • психические расстройства, прежде всего ПРЛ,
  • ожидание «волшебного» эффекта от терапии и неготовность работать;
3) затруднения в терапевтических отношениях:
  • отсутствие доверия в отношениях,
  • псевдо-альянс (притворство со стороны пациента),
  • плохая коммуникация с терапевтом,
  • неадекватная дистанция в терапевтических отношениях (недостаточная или чрезмерно близкая),
  • дисбаланс власти включая как принуждение со стороны терапевта, так и бесправие и молчаливое согласие пациента, ведущее к пассивности, ощущению невозможности что-то поменять, в том числе терапию,
  • разрыв альянса;
4) неверное или небрежное исполнение терапевтом своих обязанностей:
  • недостаточное информирование пациента,
  • игнорирование (невыявление) предыдущего опыта клиента в терапии и его ожиданий, основанных на этом опыте,
  • неполное контрактирование допускающее неопределенность трактовки,
  • игнорирование потребностей пациента (когда пациент ощущает, что его не слышат или не понимают);
5) прочие факторы (которые могут быть как спровоцированы форс мажорными обстоятельствами, так и являться следствием некомпетентности специалиста):
  • плохая вовлеченность пациента в терапию,
  • недостижение целей терапии,
  • преждевременное, внезапное или неверное окончание терапии, без подготовки пациента к расставанию и дальнейшей жизни вне терапии, когда пациент выходя из терапии остается с непониманием «что делать дальше»,
  • краткосрочная терапия, в результате которой открывается «ящик пандоры», с которым пациент остается впоследствии один на один,
  • противопоказания к терапии (следствие плохо проведенного анамнеза),
  • устойчивость пациента к терапии (по аналогии с устойчивостью к лекарствам, может быть следствием выбора неподходящего метода).

Можно заметить, что частично эти же самые факторы упоминаются в литературе как факторы, влияющие на эффективность терапии (Кочюнас, 1999/2021, p.22). Что объясняется исключительно ракурсом взгляда на ситуацию, потому что, как я уже упоминала выше, оборотная сторона эффективности — неэффективность.

Если же оперировать цифрами, то в 2019 году в Великобритании было проведено исследование на основе опроса 185 пациентов и 304 терапевтов, а также глубинных интервью с 20 пациентами и 20 терапевтами, которое выявило следующую закономерность: несовпадение между такими факторами как потребности пациента, навыки терапевта и протокол оказания психологической помощи (имеется в виду государственный протокол, принятый в Великобритании) приводит к недопониманию между пациентом и терапевтом, что в свою очередь ведет к напряженности и плохому включению пациента в терапию, что в итоге приводит к получению негативного опыта от терапии (Hardy et al., 2019).
3. Рекомендации

Пункт, который однозначно подтверждают разные исследования (Crawford et al., 2016, Hardy et al., 2019, McQuaid et al., 2021) — полноценное информирование пациентов улучшает прогноз терапии. Информировать пациента значит предоставлять ему полную информацию, как о ходе лечения, о том, что происходит на встречах, отслеживать и обсуждать с пациентом прогресс, так и о потенциальных негативных реакциях, которые могут возникнуть в ходе терапии. Этот пункт внесен в этический кодекс Британской Ассоциации Консультирования и Психотерапии (British Association for Counselling and Psychotherapy, 2018).

Hook & Devereux (2018) рекомендуют включать следующую формулировку в терапевтический контракт: «В процессе терапии вы можете испытать неожиданные сильные эмоции и это совершенно нормально». Важно также поощрять пациентов сообщать о любых эмоциях, в случае их появления.

Следующие действия также снижают риски возникновения негативного эффекта от терапии (Hardy, 2019):

  • давать пациентам выбор,
  • вовлекать пациентов в принятие решений,
  • отслеживать ожидания пациентов в процессе терапии (получение регулярной обратной связи от пациента, бдительное отношение терапевта к признакам ухудшения и принятие соответствующих решений по корректировке),
  • предлагать пациентам понятное контрактирование в начале терапии.

Parry et al. (2016) рекомендуют сделать нормой следующие явления: пациент должен иметь возможность оставить обратную связь о работе терапевта, а терапевт должен непрерывно осуществлять мониторинг состояния пациента и в случае признаков ухудшения как психического состояния пациента, так и терапевтических отношений, вовремя принимать решения по корректировке стратегии терапии.

Еще одно предложенное решение — стороннее консультирование по качеству терапии, где пациенты могут узнать все ли в порядке с их терапией (Curran et al., 2019). В данном случае лично у меня остается открытым вопрос, как этот процесс организовать так, чтобы не способствовать возникновению альянсов за спиной у лечащего врача и не потворствовать тем самым дисфункциональным паттернам пациента.

Hook & Devereux (2018) также заявляют, что отдельное внимание должно быть уделено AIT, как широко распространенному негативному эффекту. Они выделяют AIT как вторую по важности причину возникновения негативных последствий от психотерапии. В силу того, что AIT тесно связан с недостаточной компетенцией специалиста, в качестве решения предлагается дополнительное обучение.
Заключение

В своем эссе я намеренно не стала акцентировать явные нарушения этического кодекса, такие как нарушение границ, включая сексуальную, финансовую и эмоциональную эксплуатацию (в частности двойные отношения) и нарушение принципов конфиденциальности в силу того, что эти явления легко распознаваемы и идентифицируемы и достаточно хорошо освещаются. Целью же моего эссе является обратить внимание на проблему вреда в более широком смысле, и прежде всего на подводные камни и неосознаваемые процессы, которые могут привести к негативным последствиям от психотерапии.

Таким образом, в первой части мы определили что проблема негативных последствий от психотерапии существует, что негативные эффекты определены и зафиксированы как явление. А также, что до сих пор часть терапевтов не готова видеть и признавать эту проблему, что является и следствием и одновременно причиной того, что проблема вреда от терапии недостаточно освещается. Однако, что радует, медленно, но верно интерес к этой теме растет и соответственно растет количество исследований. После мы рассмотрели причины, которые могут лежать в основе причинения вреда терапевтом пациенту. И наконец перечислили некоторые рекомендации по предотвращению возникновения у пациента негативных эффектов от психотерапии, которые предлагают зарубежные коллеги опираясь на исследования последних лет.

Я также убеждена, что недостаточно только указывать с помощью этических кодексов как надо себя вести, но надо доносить до специалистов почему эти правила надо соблюдать. Хотя бы потому что, когда специалист осознает какой именно вред может стоять за его действиями, есть шанс, что он в полной мере перенимает ответственность за них, и ему, хочется надеяться, будет проще понимать и соблюдать этический принцип «не навреди».
Литература

  1. Карвасарский, Б. (2000). Психотерапевтическая энциклопедия. 2-е изд. СПб.: Питер.
  2. Катков, А. (2021). Негативные эффекты психотерапии: феноменология, систематика, классификация. Антология российской психотерапии и психологии (pp. 43-51).
  3. КонсультантПлюс. (2012). Кодекс профессиональной этики врача Российской Федерации. (http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_174773/0eb61e59af7496b9457d0e02ecf4146a7b954415/)
  4. Кочюнас, Р. (2021). Психологическое консультирование: Учебное пособие для вузов. 10-е изд. М.: Академический проект. (Ориг. изд. 1999)
  5. Пескова И. (2020, 12 марта). Терапия во вред: Я подавала этическую жалобу на своего психолога. https://www.wonderzine.com/wonderzine/life/experience/249145-ethics
  6. Российская психотерапевтическая ассоциация. (2019). Этический кодекс Российской психотерапевтической ассоциации. https://rpa-russia.ru/ecrpa/
  7. Фонд Общественное Мнение. (2019, 18 марта). Психологическая поддержка и психологи. https://fom.ru/Obraz-zhizni/14183
  8. Янг, Дж., Клоско, Дж., Вайсхаар, М. (2020). Схема-терапия. Практическое руководство (пер. с англ. Коневской Н.В.). СПб.: ООО "Диалектика". (Ориг. изд. 2003)
  9. American Psychological Association. (2017). Ethical principles of psychologists and code of conduct (2002, amended effective June 1, 2010, and January 1, 2017). https://www.apa.org/ethics/code/
  10. British Association for Counselling and Psychotherapy. (2018). Ethical Framework for the Counselling Professions. https://www.bacp.co.uk/events-and-resources/ethics-and-standards/ethical-framework-for-the-counselling-professions/
  11. Crawford, M. J., Thana, L., Farquharson, L., Palmer, L., Hancock, E., Bassett, P., ... & Parry, G. D. (2016). Patient experience of negative effects of psychological treatment: results of a national survey. The British journal of psychiatry, 208(3), 260-265. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.114.162628
  12. Curran, J., Parry, G. D., Hardy, G. E., Darling, J., Mason, A. M., & Chambers, E. (2019). How does therapy harm? A model of adverse process using task analysis in the meta-synthesis of service users' experience. Frontiers in psychology, 10, 347. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.00347
  13. Denman, C. (2011). The place of psychotherapy in modern psychiatric practice. Advances in psychiatric treatment, 17(4), 243-249. https://doi.org/10.1192/apt.bp.109.007807
  14. Hardy, G. E., Bishop-Edwards, L., Chambers, E., Connell, J., Dent-Brown, K., Kothari, G., O’Hara, R. & Parry, G. D. (2019). Risk factors for negative experiences during psychotherapy. Psychotherapy Research, 29(3), 403-414. https://doi.org/10.1080/10503307.2017.1393575
  15. Hook, J., & Devereux, D. (2018). Boundary violations in therapy: the patient's experience of harm. BJPsych Advances, 24(6), 366-373. https://doi.org/10.1192/bja.2018.26
  16. Kächele, H., & Schachter, J. (2014). On side effects, destructive processes, and negative outcomes in psychoanalytic therapies: Why is it difficult for psychoanalysts to acknowledge and address treatment failures?. Contemporary Psychoanalysis, 50(1-2), 233-258. https://doi.org/10.1080/00107530.2014.880321
  17. McQuaid, A., Sanatinia, R., Farquharson, L., Shah, P., Quirk, A., Baldwin, D. S., & Crawford, M. (2021). Patient experience of lasting negative effects of psychological interventions for anxiety and depression in secondary mental health care services: a national cross-sectional study. BMC psychiatry, 21(1), 1-7. https://doi.org/10.1186/s12888-021-03588-2
  18. Parry, G. D., Crawford, M. J., & Duggan, C. (2016). Iatrogenic harm from psychological therapies–time to move on. The British Journal of Psychiatry, 208(3), 210-212. https://doi.org/10.1192/bjp.bp.115.163618
  19. Regan, A. M., & Hill, C. E. (1992). Investigation of what clients and counselors do not say in brief therapy. Journal of Counseling Psychology, 39(2), 168. https://doi.org/10.1037/0022-0167.39.2.168
  20. Timulak, L. (2010). Significant events in psychotherapy: An update of research findings. Psychology and Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 83(4), 421-447. https://doi.org/10.1348/147608310X499404
Связаться
Здесь вы можете записаться на консультацию или просто задать мне интересующий вас вопрос