1.1 Проблема «Когда до тебя доходит, что человек, которому ты абсолютно доверял, на самом деле не помогал, а использовал тебя, становится очень плохо», «Они говорили, что чувствовали себя после “терапии” и последующего общения с П. изнасилованными» (Пескова, 2020), «Я чувствовала себя обманутой, будто надо мной поставили эксперимент. Мне понадобилось полгода, чтобы перестать крутить в голове это унижение. Головой понимаю, что мне тогда не повезло с терапевтом, но решусь ли я снова на терапию — не знаю». (К., личная беседа, декабрь, 2021)
Так люди описывают свой травматический опыт психотерапии. Несложно предвидеть также и возможные последствия такого опыта — усугубление имеющихся и приобретение новых дисфункциональных убеждений, и как следствие ухудшение качества жизни. Отдельно также стоит выделить такое последствие как формирование недоверия к психологам и психотерапии и распространение этого мнения в своем окружении, которое в случае публикаций в интернете может исчисляться и тысячами людей. В России, где и так уровень недоверия психологам традиционно высок, это может дополнительно тормозить распространение психологической помощи. Исследования от 2018 года отчетливо показывают — 70% россиян даже не рассматривают обращение к психологам и 20% из них заняли такую позицию, потому что уверены в том, что психолог не поможет, а то и навредит (Фонд Общественное Мнение, 2019).
Стоит признать, проблема действительно существует и существует она ровно столько же, сколько существует сама психотерапия. Несмотря на то, что отдельные попытки исследовать негативные эффекты полученные в результате психотерапии предпринимались с середины прошлого столетия, особое внимание научного сообщества эта проблема получила относительно недавно — заметное количество исследований появилось только в последние 10 лет (преимущественно в Европе и США) и их число с каждым годом растет. Но и этого недостаточно, единодушно считают авторы этих исследований, ссылаясь на внимание к исследованиям подобного плана, которое принято в сфере медицины.
С этим сложно поспорить — любое лекарственное средство сопровождает подробнейшая инструкция, которая в том числе содержит длинный перечень возможных побочных эффектов с указанием частоты возникновения и степени серьезности; и ровно также перед тем как подвергнуться медицинским манипуляциям, в большинстве случаев нам необходимо подписать информационное согласие, в котором нас как пациентов информируют о возможных последствиях процедуры. Кодексы медицинской этики прямо оговаривают право пациента знать свой диагноз, план лечения и риски. В частности статья 30 кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации (КонсультантПлюс, 2012) гласит: <... план медицинских действий разъясняется в доступной форме, включая преимущества и недостатки существующих методов обследования и лечения, не скрывая возможных осложнений и неблагоприятного исхода…> Однако вряд ли вам перед началом психотерапии расскажут о потенциальных «возможных осложнениях», с которыми вы можете столкнуться в процессе.
Исследования проведенные в Великобритании, в которых приняло участие 14587 пациентов показали, что 5,2% пациентов отметили продолжительные негативные последствия после психотерапевтического воздействия (Crawford et al., 2016). Возможно 5% выглядит как сравнительно малая величина, но стоит перевести проценты в людей и мы получим 763 человека. 763 пострадавших от психотерапии человека. И несмотря на то, что психотерапевтическое лечение в большинстве случаев действительно помогает добиться положительных результатов, все же нельзя закрывать глаза на то, что есть и темная сторона. Я также убеждена в том, что преждевременное прекращение терапии по инициативе пациента, вне зависимости о том, какую обратную связь он дает («хорошие девочки не говорят плохие вещи»), может указывать на то, что пациент получил негативный эффект от психотерапии, и следовательно распространенность этого явления может быть выше, чем фиксируется официально. Отчасти это подтверждается информацией о том, что пациенты часто не сообщают о своем негативном опыте (Regan & Hill, 1992).
1.2 Определение и система измерения Несмотря то, что на данный момент негативные эффекты достаточно четко определены и зафиксированы как явление (Curran et al., 2019), в академическом сообществе до сих пор нет единой общепризнанной терминологии для классификации негативных эффектов от психотерапии, так же как и нет единой методологии измерения степени их разрушительного влияния на качество жизни пациента. Этот факт в частности затрудняет проведение масштабных исследований, так же как затрудняет их проведение разнообразие направлений и методов психотерапии.
Что касается классификации негативных эффектов полученных в ходе психотерапии, то разные исследователи на данный момент предлагают разные варианты, которые впрочем во многом пересекаются. Denman (2011) предлагает, например, следующую классификацию:
Первостепенные негативные эффекты:
- злокачественная регрессия и суицид,
- психотические эпизоды,
- депрессия (или усугубление ее) и потеря надежды,
- безрассудное или безответственное поведение,
- возросший риск агрессии и насилия.
Второстепенные негативные эффекты:
- денежные и временные потери, неудобное время и место проведения терапии,
- дисфория и возросшие сомнения в себе,
- разрушенные межличностные отношения.
Hook & Devereux (2018) дополнительно отмечают такие эффекты как тревожность, зависимое поведение, регрессия, деперсонализация, и уделяет особое внимание Adverse Idealisation Transference (AIT) — злокачественному идеализирующему переносу (в русскоязычных публикациях часто понимается под зависимостью от терапевта). Также, отмечают авторы, в случае нарушения границ у пациентов часто отмечаются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), суицидальные мысли и попытки. В качестве второстепенных последствий упоминается уязвимость семьи пациента.
Согласно Crawford (2016) продолжительные негативные эффекты могут включать ухудшение симптоматики или развитие новой симптоматики.
В психотерапевтической энциклопедии, изданной под редакцией Б.Д. Карвасарского (Карвасарский, 2000, цит. по: Катков, 2021), тоже есть глава отведенная негативным эффектам психотерапии, где приводится следующая классификация:
- усиление прежних симптомов (тревоги, страха, депрессии, снижение самооценки, увеличение зависимости);
- появление новых симптомов (демонстративного поведения, злоупотребления лекарственными препаратами или алкоголем, психосоматических реакций, регрессии, разрыва прежних межличностных отношений, суицидных попыток);
- обострение заболевания на начальных этапах психотерапии ;
- неогоспитализм, бегство в болезнь, злоупотребление лечением и поиск выгоды от лечения;
- различные формы зависимости пациента от врача (наиболее частое осложнение согласно Карвасарскому, что согласуется с выводами Hook & Devereux (2018));
- различные формы зависимости от конкретных психотерапевтических методов, в том числе от групповой психотерапии, где пациент способен выражать свои эмоции и получать поддержку от других участников группы;
- негативные социальные последствия для пациента, обусловленные применением психотерапевтических методов.
1.3 Реакция специалистов Наглядно охарактеризовывает глобальное положение вещей дефицит эмпирических исследований посвященных распространенности, механизмам и предотвращению причинения вреда (Parry et al., 2016), что косвенно может сигнализировать о недостаточной информированности специалистов об этой проблеме или о недооценивании ее важности.
Из отдельных фактов известно, что часто терапевты и пациенты имеют различные взгляды на то, что считать результатом терапии (Timulak, 2010), а также что у терапевтов есть трудности с распознаванием неэффективности лечения или с тем, чтобы признать этот факт (Kächele & Schachter, 2014).
Интересные предположения также можно вывести из статьи Hook & Devereux (2018). В главе о реакции терапевтов они приводят некоторые кейсы, в которых можно отчетливо увидеть следующие убеждения, свойственные некоторым специалистам:
- «терапевт по умолчанию функционален, пациент — дисфункционален», «все что исходит от пациента — патология», что по сути равносильно отказу видеть здоровую часть психики пациента с самого начала. Убеждение это, к сожалению, часто укореняется и взращивается еще с университетской скамьи;
- отсюда вытекает следующее: «терапевты не должны ничего доказывать пациенту», то есть обосновывать перед ним свои решения и действия;
- отсюда же происходит склонность подменять «здесь-и-сейчас» реакцию пациента на неадекватные действия терапевта следствием переноса или реактивации травмы, перенесенной пациентом в детстве. Авторы приводят ситуации разбирательств, когда негативная реакция пациента на то, что терапевт во время встречи ответил на телефонный звонок, трактовалась как гнев продиктованный желанием пациента быть «единственным ребенком» терапевта;
- «если пациент жалуется на отношение терапевта, значит у него вероятно пограничное расстройство личности (ПРЛ)», что опять же вытекает из картины мира, где терапевт априори функционален, а пациент — нет. Несмотря на то, что есть данные о том, что корреляция описанных явлений действительно наблюдается, она не является стопроцентной, и каждый случай недовольства должен быть тщательно рассмотрен со всех сторон, прежде чем ставить диагноз.
Авторы говорят, если почитать форумы, можно отчетливо увидеть, что пациенты теряют доверие к терапии, потому что терапевты их не слышат или не верят им.
Дополню вышеуказанные сведения описанием своего личного опыта. В своей терапии я сталкивалась со следующим поведением терапевтов (разных) в ответ на мои сигналы, что что-то пошло не так:
- прямое обвинение: «это вы не хотите меняться» и отказ от дальнейшей работы «тут я уже ничем не могу помочь». Так как на тот момент я была пациентом с маленьким опытом терапии, такая реакция терапевта имела следствие в виде реактивации схемы «дефективности» (в концепции схематерапии (Young et al., 2003));
- патологизация: «я считаю, что ваша болезненная реакция вызвана вашей депрессией и приемом антидепрессантов».
В обоих случаях терапевты были неправы в своей интерпретации, и даже не попытались обсудить со мной, пациентом, истинную причину и разобраться в том, какие процессы активизировались в процессе терапии и какая динамика выплыла на поверхность. Также ни один терапевт никогда не интересовался у меня, почему я в одностороннем порядке решила прекратить терапию.
Неготовность специалистов услышать пациентов и посмотреть на дело с другой стороны баррикад разочаровывает, пишут Hook & Devereux (2018). Пациенты говорят о своих страданиях десятилетиями, однако ответная реакция зачастую бывает пренебрежительной, неуважительной и даже откровенно оскорбительной. Пациентам, которые пережили нарушения сексуальных границ, могут не верить, а могут и диагностировать ПРЛ или эротоманию. Авторы утверждают, что к сожалению, это нередкая ситуация, когда реакция таких пациентов описывается как бредовая, а их самих определяют как «серийных жалобщиков».
В контексте последнего расстраивает тот факт, что в российских учебниках приведена классификация клиентов как «визитеров» и «жалобщиков». Это звучит пренебрежительно и укрепляет начинающих специалистов в осознании своего привилегированного положения, подталкивает их не разбираться почему пациент перебирает терапевтов (не было ли у него на то причин?), не относиться с уважением к его судьбе, к его био-психо-социо-фактору, в силу которого у него сложился такой стереотип поведения, но вешать на него ярлык.